承攬商入廠作業健康聲明書
線上表單

本表單需每日入廠前填寫，填寫本表單前，需取得PSMC入廠許可(廠商作業許可單)

* 作業許可單號

* PSMC申請人

* 本次入廠作業項目 (請依實際狀況填寫)

* 本次入廠作業人數 (請依實際狀況填寫)

* 預計入廠日期 (每日填寫且需入廠前完成，僅可選擇今明日)

* 本次入廠作業人員健康聲明

已確認本次預計入廠作業/施工之人員最近14天內皆無至CDC公告疫情流行/旅遊警告地區出差/旅行/過境等或是發燒、咳嗽等徵狀者。
(若人員有上述健康疑慮狀況，請勿入廠)

已確認本次預計入廠作業/施工之人員皆無身體不適，如量測≥ 37.5˚C或呼吸道症狀或疑似新冠肺炎症狀等。
(若人員有上述健康疑慮狀況，請勿入廠)

已確認本次預計入廠作業/施工之人員(包含同住者/密切接觸者)皆無處於「新冠肺炎居家隔離或自主防疫(3+4)」之情形。
(若人員有類似健康疑慮狀況，請主動將相關訊息告知業務承辦單位人員，人員自主防疫期間若確認仍須維持入廠作業，業務承辦單位人員應留存活動時間/地點/參與人員等紀錄)

已確認上述填寫資訊皆正確

* 填表人

* 連絡電話

備註

已填寫完成，請回報PSMC作業許可單申請人。

項目	表單填寫注意事項
作業許可單號	．(四碼,英文/數字)_(四碼,西元年月)_(一碼,類型)_(四碼,流水編號) ．範例 PS20_2106_G_0029(請依PSMC廠商作業許可單資訊填寫)
PSMC申請人	請依PSMC廠商作業許可單資訊填寫
本次入廠作業項目	請依實際狀況填寫
本次入廠作業人數	請依實際狀況填寫
預計入廠日期	每日填寫且需入廠前完成，僅可選擇今明日
本次入廠作業人員健康聲明	．請對每一個健康聲明問項，逐項確認後並回覆填寫結果．提醒您~切勿隱匿或不實提供資訊
填表人	承攬商填表人姓名
連絡電話	承攬商填表人連絡電話
備註	承攬商填表人可填寫補充說明內容